040-2553975

Vragenlijst intakegesprek

    Persoonlijke gegevens

    Vul onderstaand contactformulier in, dan nemen we z.s.m. contact met je op om een afspraak in te plannen. Indien je binnen 2 werkdagen niet gebeld bent is er waarschijnlijk iets misgegaan en verzoeken we je om zelf even contact op te nemen met onze assistente op het telefoonnummer 040- 255 39 75. Er is elke werkdag een assistente aanwezig van 8.00-17.30u.

    * Indien van toepassing

    Personalia

    Burgelijke stand

    Verzekering

    Beroep

    ParttimeFulltime

    ParttimeFulltime

    Huidige zwangerschap

    Tijdens de eerste controle willen we wat meer weten over de medische achtergrond van jou en je partner,
    eventueel eerder geboren kind(eren) en beide families. Ter voorbereiding vragen we je een aantal vragen
    al zo goed mogelijk in te vullen.

    Ben je eerder door ons begeleid in je zwangerschap? JaNee

    Heb je ooit een miskraam gehad? JaNee

    Heb je ooit een abortus gehad? JaNee

    Zijn hiervan kinderen uit een eerdere relatie? JaNee

    Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?* JaNee

    Ben je hier zeker van? JaNee

    Heb je een regelmatige cyclus? JaNee

    Gebruik je foliumzuur of multivitaminen voor zwangerschap? JaNee

    Heb je een zwangerschapstest gedaan? JaNee

    Gebruik je medicijnen of heb je in het verleden medicijnen gebruikt? JaNee

    Rook je? JaNee

    Gebruikte je alcohol voor je zwanger werd? JaNee

    Gebruik of heb je het afgelopen jaar je drugs en/of methadon gebruikt? JaNee

    Rookt je partner?* JaNee

    Medische achtergrond

    Ben je wel eens bij een specialist geweest in het ziekenhuis geweest? JaNee

    Ben je wel eens bij een praktijkondersteuner, maatschappelijk werker, psycholoog of psychiater onder behandeling geweest? JaNee

    Gebruik(te) je ook medicijnen daarvoor? JaNee

    Omdat de zwangerschap en bevalling een zeer intieme gebeurtenis is kan dit ooit gevoelens oproepen vanuit het verleden. Heb je ooit vervelende seksuele ervaringen gehad. Of te maken gehad met (huiselijk) geweld en/of misbruik? JaNee

    Ben je ooit langdurig ziek geweest? JaNee

    Ben je ooit geopereerd? JaNee

    Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? JaNee

    Heb je bezwaar tegen een bloedtransfusie indien dit noodzakelijk is tijdens de bevalling? JaNee

    Heb je last van een allergie? JaNee

    Heb je last van spataderen (of gehad?) JaNee

    Heb je ooit aambeien? JaNee

    Heb je afgelopen jaar een blaasontsteking gehad? JaNee

    Heb je ooit een koortslip gehad? JaNee

    Heeft je partner ooit een koorstlip gehad?* JaNee

    Heb je wel eens een geslachtsziekte doorgemaakt? JaNee

    Heb je (als kind) de waterpokken gehad? JaNee

    Heb je het rijksvaccinatie programma (als kind) doorlopen? JaNee

    Ben je recent (laatste 3 maanden) nog in een buitenlands ziekenhuis geweest? JaNee

    Werk/woon je op een veehouderij i.v.m. met MRSA? JaNee

    Familie

    Is je partner gezond?* JaNee

    Komt er bij je ouders en/of broer/zus suikerziekte voor? JaNee

    Komt er bij je ouders en/of broer/zus verhoogde bloeddruk voor? JaNee

    Komt er bij je ouders en/of broer/zus afwijkende schildklierfuncties voor? JaNee

    Komen er in beide families erfelijke ziektes of aangeboren afwijkingen voor?JaNee