040-2553975

Vragenlijst intakegesprek

    Persoonlijke gegevens

    Vul onderstaand contactformulier in, dan nemen we z.s.m. contact met je op om een afspraak in te plannen. Indien je binnen 2 werkdagen niet gebeld bent is er waarschijnlijk iets misgegaan en verzoeken we je om zelf even contact op te nemen met onze assistente op het telefoonnummer 040- 255 39 75. Er is elke werkdag een assistente aanwezig van 8.00-17.30u.

    * Indien van toepassing

    Personalia

    Verzekering

    Beroep

    Burgelijke stand

    Medische achtergrond

    Tijdens de eerste controle willen we wat meer weten over de medische achtergrond van jou en je partner,
    eventueel eerder geboren kind(eren) en beide families. Ter voorbereiding vragen we je een aantal vragen
    al zo goed mogelijk in te vullen.

    Heb je ooit een miskraam gehad? JaNee

    Heb je ooit een abortus laten plegen? JaNee

    Zijn hiervan kinderen uit een eerdere relatie? JaNee

    Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie? JaNee

    Ben je hier zeker van? JaNee

    Heb je een regelmatige cyclus? JaNee

    Zijn er medicijnen gebruikt bij het zwanger worden? JaNee

    Heb je een zwangerschapstest gedaan? JaNee

    Gebruik of gebruikte je vitamines of foliumzuur? JaNee

    Rook je? JaNee

    *Rookt je partner? JaNee

    Gebruikte je alcohol voor je zwanger werd? JaNee

    Gebruik of gebruikte je drugs en/of methadon? JaNee

    Algemeen

    Heb je wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt? (bv hart, lever, longen, nieren, blaas, hersenen, galblaas, maag,
    schildklier, wervelkolom, darmen) JaNee

    Ben je wel eens bij een specialist geweest? JaNee

    Ben je ooit geopereerd? JaNee

    Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? JaNee

    Heb je bezwaar tegen een bloedtransfusie indien noodzakelijk? JaNee

    Ben je bekend bij de gynaecoloog? JaNee

    Heb je last van spataderen (of gehad?) JaNee

    Heb je ooit trombose of een andere bloedziekte gehad? JaNee

    Heb je ooit aambeien? JaNee

    Heb je ooit een blaasontsteking? JaNee

    Heb je ooit een koortslip gehad? JaNee

    *Heeft je partner ooit een koorstlip gehad? JaNee

    Heb je (als kind) de waterpokken gehad? JaNee

    Heb je het rijksvaccinatie programma (als kind) doorlopen? JaNee

    Ben je recent (laatste 3 maanden) nog in een buitenlands ziekenhuis geweest? of ben je bekend met MRSA? JaNee

    Heb je wel eens een geslachtsziekte doorgemaakt? JaNee

    Ben je wel eens bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest of met maatschappelijk werk in contact gekomen? JaNee

    Gebruik(te) je ook medicijnen daarvoor? JaNee

    Omdat de zwangerschap en bevalling een zeer intieme gebeurtenis is kan dit ooit gevoelens oproepen vanuit het verleden. Heb je ooit vervelende seksuele ervaringen gehad. Of te maken gehad met (huiselijk) geweld en/of misbruik? JaNee

    Familie

    Is je partner gezond? JaNee

    Komt er in je naaste familie (broer,zus,ouders) suikerziekte voor? JaNee

    Komt er in je naaste familie verhoogde bloeddruk voor? JaNee

    Komt er in je naaste familie afwijkende schildklierfuncties voor? JaNee

    Komen er in beide families erfelijke ziektes of aangeboren afwijkingen voor? (denk aan open ruggetje, waterhoofd, spierziekte, hart-afwijkingen, bloedziekten, verstandelijk beperkten) JaNee